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Faites-nous connaître l'état de votre peau et nous vous conseillerons des produits et des traitements adaptés à vos besoins.

Fumez-vous ?

Oui Non

Buvez-vous de l'alcool ?

Oui Non

Vous allez sur un banc solaire ?

Non 1 fois par mois 1 fois par semaine Plus souvent

Combien de fois partez-vous en vacances au soleil ?

1 ou 2 fois par an Plus de 2 fois par an

Utilisez-vous un FPS quotidiennement ?

Oui Non Parfois

Avez-vous la peau sèche ou grasse ?

Maison sèche Peau grasse Peau mixte

Avez-vous de la pigmentation ?

Beaucoup de Peu de Non

Vous souffrez d'acné ?

Régulièrement Peu de Pas de problème

Avez-vous des cicatrices d'acné ?

Beaucoup de Peu de Non

Souffrez-vous de cernes autour des yeux ?

Oui Non

Souffrez-vous de rides d'expression autour des yeux ?

Oui Non

Points noirs/comédons ?

Beaucoup de Peu de Non

Souffrez-vous de pores grossiers ?

Oui Non

Avez-vous des rides au niveau du nez et des lèvres ?

Oui Non

Avez-vous été stressé dernièrement ?

Oui Non Parfois

Avez-vous de bonnes habitudes de sommeil ?

Oui, je dors bien Non, je dors mal. Varié

Quelle quantité d'eau buvez-vous par jour ?

0,5 litre 1 litre 1,5 litre 2 litres

Avez-vous une alimentation saine et variée ?

Oui Non Parfois

Mangez-vous beaucoup de viande rouge ?

Je ne mange pas de viande rouge 0 à 1 fois par semaine 1 à 3 fois par semaine 3 à 5 fois par semaine Plus de 5 fois par semaine

Mangez-vous souvent du fast-food ?

Je ne mange pas de fast-food 0 à 1 fois par semaine 1 à 3 fois par semaine 3 à 5 fois par semaine Plus de 5 fois par semaine

Quel est votre environnement de travail quotidien ?

Beaucoup d'activités de plein air De nombreuses installations intérieures Sous le soleil Au bureau Environnement humide Environnement sec Substances chimiques

Prenez-vous actuellement des médicaments ?

Décrivez votre routine quotidienne de soins de la peau. Si ce n'est pas le cas, passez cette question.

Qu'est-ce qui vous dérange le plus dans votre visage et à quoi voulez-vous remédier ?

Prénom

Nom de famille

Quel est votre âge ?

Courriel :

Notes

Envoyez-nous une photo de votre visage

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